Delega per il ritiro del contrassegno ART. 188 C.d.S.
contrassegno per parcheggio per disabili

Compilazione a cura dell’utente

(delegante) Io sottoscritt___ _______________________________________________________________ nat___ a _________________________________________________________ il ____________________ residente a _____________________________ via _____________________________________ n. _____ documento identità:  q carta identità  -  q patente guida  -  q passaporto  -  q altro ___________________
n. _______________________ rilasciato da ___________________________________________________

D E L E G O

(delegato) il/la Signor___ _________________________________________________________________ a provvedere al ritiro del contrassegno ex art. 188 C.d.S. da me richiesto presso i Vostro ufficio.
documento identità:  q carta identità  -  q patente guida  -  q passaporto  -  q altro ___________________
n. _______________________ rilasciato da ___________________________________________________

Data _______________________                    			          _______________________________
								           firma del delegante

Al ritiro del contrassegno il delegato deve esibire un proprio documento di riconoscimento e quello (o copia) del delegante, entrambi in corso di validità.

NON SCRIVERE NELLA PARTE SOTTOSTANTE
(PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO)

N.B.:	La persona delegata, meglio in atto indicata, è stata identificata per tramite _____________________ n. __________________ rilasciata da ________________________________ il _________________ che si allega in fotocopia.

Data _______________________                    			          _______________________________
								           L’INCARICATO

INFORMATIVA SULLA PRIVACY
(Art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 e art. 13 del Regolamento UE n. 2016/679 del 27/04/2016)

Il Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016 stabilisce norme relative alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art. 13 del Regolamento, si forniscono le seguenti informazioni:
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Titolare del trattamento. Polizia Locale di ____________________________________________________________.
 
Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.
 
Data ______________________                                        Firma ____________________________________________